【医保经办】探索医保审核控费新方式

2019年初，国家医保局下发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，纵览《通知》全文，除了“加大打击力度，巩固高压态势”的鲜明态度外，“积极引入商业保险机构等第三方力量，在若干地区开展监管方式创新试点”的提法也颇为引人注目，这为商业保险公司参与基本医保经办，尤其是参与医保费用审核留下了一定的想象空间。

其实早在2017年，国务院办公厅就曾下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，泰康从那之后便开始了基本医保的经办工作，先后在陕西铜川、辽宁沈阳等10多个地市参与当地基本医保经办工作，探索总额预算管理为基础的病种付费（点数法、DRG），协助医保部门开展医保大数据分析与监测，并开展异地就医调查、异地就医服务监管等工作。而这当中的绝大部分工作都与基金监管有着直接的联系。

泰康的智能审核监管系统目前已在铜川、沈阳、云浮等地应用，具有监控规则、医疗监控、疑点审核、数据查询、统计分析五大功能。监管系统通过对病例的全部诊疗、医嘱、疾病和手术编码等信息进行清洗，对有疑问的诊疗行为进行实时预警，而循证医学是其使用的重要技术手段之一。泰康的智能审核系统在广东某地上线后，已发现高套分值疑似违规病例350余条，疑似违规总费用600多万元，分解住院疑似违规病例3000余条，疑似违规总费用7000多万元。

同样基于循证医学，泰康还可结合医保定价、支付、智能审核标准，制定按病种/DRG支付全流程管理方案，在定价谈判—入组—支付智能审核—合理结算—风险控制的全流程中，为医保管理部门提供一体化综合管理服务。

当然，除了大数据、云计算等高科技手段，医保基金审核对医学、财务以及精算等方面人才的需求也很迫切，这恰是传统保险公司的优势所在。2018年3月开始，泰康在沈阳当地派驻具有临床工作经验的医师团队，常期驻场医保中心进行专业人工复审。泰康在河北某地医保定点医药机构2018年度协议考核项目中，也聘请具备多年医药机构考核经验的财务专家等参与考核。此外，泰康的全国布局优势，也给医保异地就医协作协查工作提供了组织保障。